Neumonía

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

La neumonía produce en gran medida enfermedad y mortalidad, causando frecuentemente el ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento común en pacientes hospitalizados por otras enfermedades. Los factores predisponentes envuelven: prematurez, estrato socioeconómico bajo, tabaquismo familiar, hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones dentro de los hospitales. La neumonía es la segunda causa de hospitalización en chile, después de las enfermedades perinatales. Es la causa de la mitad de los egresos hospitalarios en los primeros 2 años de vida. La mortalidad por neumonía depende de la región del país; entre cero como a cinco a cuatro por cada mil rN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 rN.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para adquirir neumonía son: hacinamiento, madre fumadora (elevando al doble el riesgo relativo de neumonías y sibilancias en el bebé); otros contaminantes dentro del hogar por uso de combustibles relacionados con la calefacción y la cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutrición, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y algunas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crónicas.

Cómo se define

La neumonía es la lesión inflamatoria e infecciosa del tejido pulmonar con extensión y compromiso variable de los espacios alveolares (sacos en los que se produce el intercambio de los gases), que afecta la vía aérea de conducción (bronquiolos terminales y respiratorios) y el tejido del intersticio cinrcundante. Es así como puede comprometer en especial al alvéolo (neumonía alveolar) o al intersticio (neumonía intersticial) o a los dos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiológico, lo que, junto a la edad del paciente y su condición inmunológica, determina en gran medida la causa, manifestaciones clínicas y radiológicas de la infección respiratoria. Por definición es la inflamación aguda del tejido pulmonar, comprendiendo los bronquios más finos (bronquiolos) y las unidades alveolares, peligrando al extenderse al tejido que lo rodea produciéndose una condensación.

La neumonía atípica implica lo mismo, pero se presenta en otra forma: es aquella en que la presentación clínica y radiológica se aparta de lo común para los agentes bacterianos clásicos. Generalmente reina la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos en el examen físico, los que aparecen más tardíamente. Un ejemplo de ello es la producida por el mycoplasma pneumoniae, la que es la más frecuente tanto en niños como en adultos.

¿Cómo se produce?

La vía de llegada y diseminación del agente suele ser canalicular, mediante los bronquios y en forma descendente. El especial "apetito" o trofismo de los virus por el tejido de la vía aérea de conducción explica los daños; en éstos la transmisión de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona contagiada, es la principal causante de la infección. En el caso de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea; es decir, existen pero no provocan daño en forma habitual. A veces existen otras formas pero no viene al caso analizarlas. Cualquier mecanismo que signifique una disminución de la efectividad de las barreras naturales, que afecte la respuesta de las defensas locales o generales incrementa el riesgo de neumonías bacterianas. En una situación normal, los pulmones están protegidos de las infecciones bacterianas por diversos mecanismos, que incluyen: filtración de partículas en las fosas nasales, prevención de aspiración por los reflejos de la glotis en la garganta, expulsión de material aspirado por reflejo de tos, expulsión de microorganismos por células ciliadas y secretoras, ingestión de bacterias por macrófagos alveolares, neutralización de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partículas desde los pulmones vía drenaje linfático. La infección pulmonar ocurrirá cuando uno o más de estos mecanismos se vea alterado de manera que los microorganismos alcancen el tracto respiratorio inferior a través de la vía aspirativa o hematógena. Se ha dicho que las infecciones virales promueven la susceptibilidad del huésped a sufrir una infección bacteriana del tracto respiratorio bajo.

Virus y bacterias

Se ve que las causas son variadas: virus y bacterias, siendo las más frecuentes, pero siendo también producida por agentes infecciosos o elementos químicos. Centrándonos en los gérmenes mas frecuentes el término neumonía no discrimina si es virus o bacteria, siendo los virus la causa más común en los niños pequeños; en países como el nuestro en el periodo de lactante ocho de cada diez neumonías son de causa viral.

Los gérmenes frecuentes según las edades

Recién nacidos: las neumonías son causadas por el streptococcus pneumoniae del grupo B

Niños de un mes hasta preescolares menores de 5 años: el virus respiratorio sincicial es el causante de casi todos los episodios en lactantes. El patógeno bacteriano más importante a esta edad es el streptococcus pneumoniae o neumococo.

Niños mayores de 5 años: streptococcus pneumoniae o neumococo y mycoplasma pneumoniae causan generalmente la neumonía en escolares, adolescentes y adultos jóvenes.

¿Cuáles son los síntomas y signos?

Las manifestaciones clínicas de neumonía en pediatría son variadas, según la edad del paciente, la extensión de la enfermedad y el agente etiológico. Las manifestaciones clínicas más comunes en los casos de neumonia adquirida en la comunidad incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, elevación de la frecuencia respiratoria, disnea (falta de aire), uso de musculatura accesoria y, en los menores de 2 a 3 meses, apnea o periodos de cese de la respiración. Los síntomas inespecíficos son diversos: irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen físico, hay que destacar retracción o hundimientos de las costillas, y los signos médicos propios de la auscultación con el fonendoscopio. A pesar del apoyo tecnológico, cabe destacar que la frecuencia respiratoria es el elemento más importante del compromiso pulmonar.

Manifestaciones clínicas según las edades de los menores

Las manifestaciones clínicas de las neumonías bacterianas se presentan según la edad del menor.

Las más peligrosas: los niños menores de 3 meses requieren de un alto grado de sospecha, dado que los signos clásicos son reemplazados por manifestaciones inespecíficas de infección: tendencia a la hipotermia, periodos de apneas, compromiso del estado general, rechazo alimentario, compromiso de conciencia y diarrea. Al examen pulmonar no suele dar mayores signos, por eso es fundamental tomar radiografías de tórax a todo niño menor de 3 meses que presente tos en progresión.

Periodo de lactantes hasta los dos años de edad: en este período los signos y síntomas son más claros y orientadores del compromiso pulmonar. Los signos generales están destacados por fiebre, irritabilidad, palidez y compromiso del estado general. Los signos específicos son dificultad respiratoria, quejido, aumento de la frecuencia respiratoria y tos.

El médico generalmente encuentra signos de alta sospecha al auscultar ambos pulmones.

Por ultimo, en el niño preescolar y escolar se puede encontrar probablemente toda la sintomatología clásica conocida como fiebre, decaimiento, dolor tipo puntada de costado, síntomas abdominales agregados como dolor, vómitos y distensión. Al médico le será más sencillo, al auscultarlo, encontrar la patología condensante.

Cómo se llega al diagnóstico

El diagnóstico de neumonía es principalmente clínico con certificación de tipo radiológica, siendo el principal examen de laboratorio la radiografía de tórax en dos posiciones (anteroposterior y lateral), la que permite confirmar la localización de la neumonía sospechada con el examen físico, cuantificar la extensión y la presencia de complicaciones como un derrame pleural. Otros exámenes solamente son de apoyo y en forma secundaria contribuyen a la orientación en las posibles etiologías (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test pack para virus respiratorio sincicial, IF adenovirus), títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentación (inespecíficos), proteína c reactiva o pCR.

Indicaciones de hospitalización

Entre los más destacados: paciente menor de 3 meses con dificultad respiratoria importante, estado tóxico, apneas, falla de tratamiento ambulatorio, problemas para proporcionar adecuados cuidados en la casa.

Tratamiento

1) sintomático en el caso de hospitalización

Ya que la gran mayoría de los lactantes presentan neumonias adquiridas en la comunidad debido a virus, la terapia de sostén es de capital importancia. Esto implica la administración de oxígeno, una adecuada hidratación, alimentación fraccionada oral o a través de sonda nasogástrica, dependiendo de la tolerancia, control de la temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma correcta. También son necesarios los broncodilatadores, los que muchas veces se usan en bebés en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos más graves, si existe una alteración o insuficiencia respiratoria progresiva, es necesaria la conexión a ventilación mecánica.

2) específico, antibacteriano

Escoger el tratamiento antibiótico dependerá de la edad del paciente, de las características clínicas y de la rx de tórax.
Existen excelentes antibióticos que, en dosis adecuadas, controlan los gérmenes bacterianos mas frecuentes.
Hay complicaciones: derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalación de sonda pleural), neumatoceles, absceso pulmonar, atelectasias, neumotórax, en general como complicación de la ventilación mecánica, e insuficiencia respiratoria global.